Continua la serie di post dedicata ai miti che aleggiano intorno agli esperimenti con gruppo di controllo randomizzato, i Randomized Controlled Trials (RCTs). Questa volta ci occupiamo di approfondire una critica piuttosto comune: gli studi randomizzati non sono etici!

Ogni mito prende forma da qualche elemento di verità. Questo non fa eccezione: la sperimentazione controllata può porre dei problemi etici. È vero soprattutto nel caso della sperimentazione clinica, dove abitualmente ogni progetto di trial è sottoposto al vaglio di un Comitato Etico indipendente, che dà un parere sugli aspetti etici e scientifici dello studio randomizzato proposto, al fine di tutelare i diritti, la sicurezza e il benessere delle persone coinvolte.

Ma questo non significa che condurre uno studio randomizzato non sia etico. Anzi – come si cercherà di argomentare nell’articolo – è vero l’esatto contrario.

Come per ogni nostro post dedicato ai miti intorno agli studi randomizzati, anche in questo approfondimento ci faremo guidare dal rapporto redatto per la Arnold Foundation, da Stuart Buck e Josh McGee – “Why Government Needs More Randomized Controlled Trials: Refuting the Myths”.

Che senso ha sperimentare, se pensiamo che l’intervento sia efficace?
L’obiezione che gli esperimenti non sono etici è abbastanza frequente. Se ne trova traccia anche in comunicazioni ufficiali di organizzazioni importanti.

“Ad esempio, l’Education Writers Association informa i suoi membri che gli esperimenti randomizzati nell’istruzione possono essere “non etici”, perché “se i ricercatori credono davvero che un intervento migliorerà l’apprendimento, privare alcuni studenti della possibilità di partecipare a tale intervento e utilizzarli come un gruppo di controllo è del tutto ingiustificato”.

Il ragionamento sottostante è piuttosto elementare. Se crediamo che l’intervento sia efficace, non ha senso sperimentare, in quanto per farlo escluderemmo qualcuno dal ricevere qualcosa che sappiamo essere utile. E questo non sarebbe etico. Di contro, se crediamo che un intervento non funzioni, che senso ha proporne la sperimentazione randomizzata (e dunque l’adozione)? Facciamo perdere tempo alle persone e soldi ai finanziatori dell’intervento. E anche questo non sarebbe etico. Questo ragionamento, assolutamente lineare, contiene solo una falla: non contempla la possibilità che vi sia un dubbio sull’efficacia degli interventi. Ciò che noi crediamo – e che ci spinge ad adottare una certa politica – potrebbe semplicemente non essere vero. L’intervento può basarsi su assunti in parte o del tutto errati.

Le politiche pubbliche non sono paracaduti
Un articolo scherzoso su “The BMJ” prosegue su questa linea e argomenta contro la richiesta di un maggior utilizzo di sperimentazione controllata nel seguente modo:

“Come accade per molti interventi intesi a prevenire problemi di salute, l’efficacia dei paracadute non è stata sottoposta ad una rigorosa valutazione mediante l’utilizzo di esperimenti randomizzati… Pensiamo dunque che tutti potrebbero trarre vantaggio se i sostenitori più radicali della medicina basata sull’evidenza partecipassero ad uno studio crossover in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo sul paracadute”.

Si tratta di una critica spiritosa e azzeccata! Se un intervento è evidentemente efficace, come nell’esempio del paracadute, è del tutto immorale (oltre che inutile) proporre uno studio randomizzato nel quale il gruppo di controllo è condannato a morte certa. Ma la stragrande maggioranza delle politiche adotta misure e strumenti ben lontani dall’essere paracaduti. Nel caso del paracadute, conosciamo perfettamente l’effetto della sua assenza. Se il paracadute manca, o per problemi tecnici non si apre, niente rallenterà la caduta di una persona verso la Terra. Il risultato è purtroppo certo, anche senza sperimentazione. Dipende dalla forza di gravità.

La maggior parte delle politiche pubbliche segue però catene causali assai più complesse, dove è più difficile – spesso impossibile – inferire l’esistenza di un effetto attraverso la semplice intuizione. Catene casuali talmente complesse che, in questi casi, anche il mero confronto tra ciò che si osserva prima e dopo l’attuazione dell’intervento è molto inaffidabile e, a volte, addirittura fuorviante.

Tutti sanno che è efficace, ma poi…
La  storia dei programmi “Scared Straight” fornisce un buon esempio di come sia possibile sostenere l’efficacia di un programma e impegnarsi nella loro realizzazione, sbagliando completamente. Questi programmi, lanciati negli Stati Uniti negli anni ’70, si basavano sulla forte convinzione che fosse necessario “spaventare” i giovani a rischio di delinquere, facendogli osservare direttamente la dura vita del carcere. Per questo motivo gli studenti venivano portati in gita scolastica in una prigione; lo “spavento” derivante dai racconti dei carcerati sulla perdita della libertà e sulle giornate passate in cella li avrebbe resi più rispettosi della legge. Un bel documentario girato da Arnold Shapiro su questa esperienza ha vinto il premio Oscar nel 1978 e ha avuto diversi sequel.  

All’epoca c’era consenso diffuso e pochi dubbi che questa esperienza producesse un effetto positivo sui comportamenti futuri dei giovani. Tanto che questi programmi sono stati adottati per molto tempo e lo Stato dell’Illinois, nel 2003, ha persino approvato una legge che imponeva al sistema delle scuole pubbliche di Chicago di sottoporre a questo programma i giovani a maggior rischio.

“…tuttavia la sperimentazione controllata di questi programmi ha fatto emergere una storia completamente diversa. I programmi “Scared Straight” non solo si sono rivelati del tutto inefficaci, ma addirittura finivano per produrre dei danni.

Una recensione autorevole della Campbell Collaboration è giunta a conclusioni nette: “I risultati di questa revisione indicano che non solo [il programma Scared Straight] non riesce a scoraggiare il crimine, ma in realtà conduce a comportamenti più offensivi. I funzionari governativi che finanziano e favoriscono queste forme di intervento devono far adottare valutazioni rigorose per garantire che tali interventi non causino danni agli stessi cittadini che vogliono proteggere.”

La discrepanza tra studi osservazionali ed esperimenti randomizzati
La storia degli interventi sociali è piena di discrepanze tra studi osservazionali e randomizzati. I programmi di prevenzione delle gravidanze adolescenziali sono un altro buon esempio. Nel 1996, il Congresso degli Stati Uniti iniziò a spendere 50 milioni di dollari all’anno per programmi di educazione sessuale che miravano all’astinenza dei teenager. Alcuni studi osservazionali condotti su questi programmi mostravano una buona efficacia. Ma quando i programmi sono stati sottoposti a sperimentazione controllata, si è scoperto che quella spesa era del tutto inutile: non c’erano prove che gli interventi avessero alcun effetto sulla probabilità delle adolescenti di avere una gravidanza.

“La morale è che è assai raro che un intervento sociale sia così innegabilmente efficace da rendere la conduzione di un esperimento randomizzato non etico o immorale. E’ vero l’esatto contrario: è poco etico mettere a regime un programma, senza porsi il problema di verificarne gli effetti mediante una robusta strategia di valutazione. D’altra parte, quando una politica viene adottata e finanziata senza prima aver condotto un esperimento, è come se il governo stesse sperimentando sulle persone servite da quel programma. Solo che l’esperimento sta avvenendo senza il vantaggio di avere un gruppo di controllo che consentirebbe di capire se il programma ha funzionato, non ha avuto alcun effetto o, addirittura, ha causato danni.

Del resto, in passato, anche in medicina sono accadute cose simili e si sono somministrati farmaci nocivi, guardando solo ai risultati di studi osservazionali. Ad esempio, senza esperimenti randomizzati, i medici continuerebbero a somministrare pericolose terapie ormonali, a base di estrogeni, a milioni di donne in menopausa. Come facevano fino agli anni Novanta, quando alcuni studi randomizzati con gruppo di controllo mostrarono con piena evidenza che non solo tale terapia non riusciva a prevenire gli infarti nella popolazione femminile, ma aumentava pesantemente la probabilità di essere colpite da ictus.

In conclusione
È corretto preoccuparsi dei risvolti etici degli esperimenti randomizzati con gruppo di controllo. Nello stesso modo però – e forse a maggior ragione – dovremmo preoccuparci di quanto sia (poco) etico adottare politiche pubbliche di cui non solo non conosciamo l’efficacia, ma ignoriamo sistematicamente la pericolosità.

E’ molto probabile che, nonostante le migliori intenzioni dei loro fautori, moltissimi interventi stiano procurando dei danni a migliaia di persone. Solo che non lo sappiamo. La scelta di non intraprendere studi randomizzati per produrre evidenza su questo punto è eticamente difendibile?

Senza contare che se le politiche non riescono a produrre gli effetti desiderati, stiamo sprecando soldi pubblici che potrebbero essere reindirizzati altrove, verso interventi più efficaci. Anche questo è un problema di etica, no?

Renato Bertasi, Alberto Martini, Marco Sisti e Paola Versino